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Le jeune enfant face au COVID 19 :

Les cas pédiatriques de Covid-19 représentent 1 à 5 % des cas rapportés dans le monde. Les enfants infectés présentent majoritairement des formes asymptomatiques ou peu graves.

[Mise à jour le mardi 5 mai 2020 à 17h59] Les récentes observations et études des effets du coronavirus montrent que les enfants semblent autant sujets à l'infection par le SARS-CoV-2 que les adultes. "Toutefois, les cas pédiatriques de Covid-19 représentent une faible partie (1 à 5 %) de l'ensemble des cas rapportés dans le monde, indique Santé publique France dans son bulletin du 4 mai. Ceci semble essentiellement lié au fait que les enfants infectés présentent majoritairement des formes asymptomatiques ou peu graves. Les formes graves et les décès chez les enfants sont exceptionnels." Jusque là, "ce virus et cette maladie épargnent en grande partie les enfants de moins de 10 ans", indiquaient l'Association française de pédiatrie ambulatoire (l'AFPA) et le Groupe de pathologies infectieuses pédiatriques (GPIP) dans un communiqué du 27 avril. Mais les récentes alertes sur des réactions secondaires (symptomatiques de la maladie de Kawazaki) à la Covid-19 concernant des enfants âgés de 5 à 15 ans inquiètent. Par conséquent, Santé publique France dresse le bilan des connaissances actuelles et des recommandations en vue d'une reprise de l'école à partir du 11 et 12 mai. avec l'avis des pédiatres qui se sont montrés favorables au retour en collectivité des enfants. "Le port d'un masque dans les crèches, les écoles maternelles et primaires pour les enfants sans pathologie sous-jacente grave n'est ni nécessaire, ni souhaitable, ni raisonnable", estiment ces spécialistes. Celui pour les collégiens sera obligatoire comme l'avait annoncé Edouard Philippe le 28 avril dernier. 

Combien de cas de coronavirus chez les enfants en France et dans le monde ?

Comme l'a confirmé le Directeur général de la santé Jérôme Salomon le 23 avril lors d'une audition à l'Assemblée nationale, en France "il y a fort peu d'enfants admis à l'hôpital et encore moins en réanimation. Les extrêmement rares décès sont parvenus chez des enfants ayant des pathologies extrêmement lourdes". Toutefois les enfants semblent autant sujets à l'infection par le SARS-CoV-2 que les adultes : en Chine, le taux d'attaque secondaire au sein de clusters (foyer) intrafamiliaux était d'environ 15 % chez les enfants, similaire à celui observé chez les adultes, et le taux d'infection chez les enfants de moins de 10 ans (7,4 %) était similaire à la moyenne de la population (7,9 %) (1). Les données de la Corée du Sud et de l'Islande – pays ayant entrepris des tests communautaires - suggèrent un taux d'infection significativement plus faible chez les enfants de moins de 10 ans (6,7 %) que chez ceux de plus de 10 ans (14 %). Le nombre global de cas pédiatriques de Covid-19 rapportés dans le monde est toutefois faible, à ce jour, représentant 1 à 5 % de l'ensemble des cas de Covid-19 diagnostiqués :

• 2 % des cas en Chine âgés de 0 à 19 ans
• 1,8 % des cas en Italie âgés de 0 à 19 ans
• 1,7 % des cas aux États-Unis âgés de moins de 18 ans
• moins de 1,5 % des cas rapportés en France (au 22/04/2020) dans la tranche d'âge 0 à 19 ans.

Les cas les plus graves ont été rapportés aux Etats-Unis avec l'annonce des premiers décès : un bébé de neuf mois mort du coronavirus, le 29 mars, puis d'un second âgé de six semaines, quelques jours plus tard. Au Royaume-Unis un enfant de 5 ans est décédé du Covid-19 le 4 avril. En Italie, pays le plus endeuillé par l'épidémie de coronavirus, au 23 mars, sur les près de 58 000 cas Italiens, 597 étaient des enfants et adolescents de moins de 18 ans (soit 1%). Le taux d'hospitalisation des enfants était à cette date de 11% (17,5% chez les moins de 1 an et 7% chez les plus de 7 ans). Aucun enfant n'a eu recours aux soins intensifs, selon les données de Istituto Superiore di Sanità italien. En Chine, pays d'où la pandémie est partie, la revue Pediatrics rapporte 2 143 cas d'enfants chinois, dont 125 cas graves mais seulement 18 critiques et 1 seul décès. En France, dans le détail, entre le 1er mars et le 24 avril 2020, les cas de moins de 18 ans représentent 0,16 % des cas hospitalisés (sur un total de 86 657) et 0,04 % des décès (sur un total de 13 852) survenus à l'hôpital (données Santé publique France) :

• 54 enfants de moins de 3 ans ont été hospitalisés pour Covid-19 (2,48 pour 100 000 habitants), dont 7 en réanimation et aucun décès.
• 12 enfants âgés 3 à 5 ans ont été hospitalisés pour Covid-19 (0,51 pour 100 000 habitants), dont 5 en réanimation et 2 décès (0,85 par million d'habitants).
• 23 enfants de 6 à 11 ans ont été hospitalisés (0,46 pour 100 000 habitants), dont 6 en réanimation, aucun décès.
• 52 adolescents de 12 à 17 ans ont été hospitalisés (1,04 pour 100 000 habitants, dont 9 en réanimation et 3 décès (0,60 par million d'habitants).

Néanmoins, face à l'émergence de cas, le doute existe. Depuis le 26 mars, des décès de mineurs, entre 12 et 18 ans, sont rapportés : un en France, un second en Grande-Bretagne, un troisième en Belgique, trois au Portugal ; faisant craindre des cas de décès chez les plus jeunes. C'est dans ce contexte que l'Inserm a lancé un groupe de travail dédié afin d'accélérer la recherche et les progrès pour les jeunes malades, à travers Pedstart, réseau national de recherche clinique pédiatrique qui regroupe une quinzaine d'études françaises.

Quels symptômes du coronavirus chez les enfants ?

Les symptômes les plus fréquemment retrouvés chez l'enfant sont : fièvre, toux, rhinorrhée, diarrhée, nausées ou vomissements, courbatures, fatigue, vertiges, maux de tête. L'infection par le coronavirus peut également entraîner un syndrome viral respiratoire haut ou bas, et près de 2/3 des enfants présentent des signes d'atteinte pulmonaire à l'imagerie, sans signe de gravité clinique. Les formes graves et la létalité chez l'enfant sont exceptionnelles. Elle semblent un peu plus fréquentes chez les très jeunes enfants, souligne le rapport de synthèse de Santé publique France le 4 mai. Dans de rares cas, plusieurs signes de gravité doivent alerter : la toux ou des difficultés respiratoires associées à l'un des signes suivants : cyanose (coloration bleutée de la peau et des muqueuses), détresse respiratoire aiguë (geignement), signes de pneumonie avec un signe d'alarme : la prise de boisson ou l'allaitement est impossible, une perte de connaissance ou des convulsions peuvent survenir.

• "Dans 80 % des cas, la maladie (Covid-19) se manifeste par un syndrome grippal banal", explique le Dr Fabienne Kochert, pédiatre. 
• La majorité des enfants infectés par le nouveau coronavirus sont peu symptomatiques, ils consulteront en cabinet médical pour des infections respiratoires peu sévères.
• Certains enfants "peuvent être porteurs sans développer aucun symptôme" et donc potentiellement contagieux, soit avant l'apparition des signes cliniques, soit en phase de guérison. Mais la majorité (près de 90 %) des enfants infectés l'ont été par l'intermédiaire d'une exposition intrafamiliale à un cas suspecté ou confirmé chez un adulte. La transmission à partir d'enfants infectés, éventuellement asymptomatiques, est possible mais n'a pas été observée. "S'il a été suggéré une possible capacité accrue des enfants à transmettre plus facilement le virus, l'importance des enfants dans la transmission du virus reste mal connue" précise Santé publique France, le 4 mai.
• Les données françaises, au 24 avril 2020, confirment que les formes graves semblent un peu plus fréquentes chez les très jeunes enfants, avec une atteinte des voies aériennes supérieures plus fréquentes que celle des voies aériennes inférieures.

Que faire en cas de doute ou de symptômes ?

Votre bébé présente des symptômes tels que fièvre, toux, fatigue, maux de tête ? Il peut s'agir d'une infection virale comme la grippe mais si votre bébé a été en contact avec des personnes porteuses du coronavirus, on ne peut pas exclure que ses symptômes y soient liés. En cas de signes d'infection respiratoire (fièvre, toux, difficultés respiratoires aiguë), ou des signes cliniques de pneumonie aiguë (grave ou non) sur un terrain fragile présentant au moins une comorbidité, les autorités sanitaires françaises demandent de :

• Contacter par téléphone un médecin (pédiatre si possible) en faisant état des symptômes perçus.
• Eviter les contacts avec l'entourage et porter un masque.
• Ne pas se rendre chez le médecin traitant ou aux urgences sans contact téléphonique préalable, pour éviter toute potentielle contamination.

Le médecin va analyser la situation et mettre en place les premières mesures de prise en charge. La télé-consultation avec des médecins généralistes et pédiatres est possible depuis les plateformes de prise de rendez-vous en ligne. L'indication d'hospitalisation sera portée par le pédiatre selon les mêmes critères que ceux habituellement utilisés pour la prise en charge des enfants atteints d'une infection respiratoire aiguë ou de toute autre pathologie.

Quels risques si l'enfant contracte le coronavirus ? 

"Les enfants ne sont pas épargnés par le Covid-19 même s'ils font en général des formes modérées, détaille la pédiatre. Il semblerait que le coronavirus se réplique moins chez eux", pour des raisons que l'on ignore encore. "Dans la littérature internationale et sur une cohorte de patients hospitalisés en France comportant plus de 200 enfants, aucun facteur de risque spécifique n'a été identifié pour les quelques formes graves décrites chez l'enfant, du fait de la rareté de ces formes, précise l'AFPA) et le GPIP. Les populations qui pourront être classées comme "à risque", le seront par prudence et par extrapolation aux autres virus respiratoires connus."

"Plus de formes graves chez les nourrissons"

Néanmoins, "les nourrissons de moins de 1 an, globalement peu atteints, sont plus à risque de formes sévères" prévient Fabienne Kochert. Les récentes données de Santé publique France confirment que les formes graves semblent un peu plus fréquentes chez les très jeunes enfants avec une atteinte des voies aériennes supérieures plus fréquentes que celle des voies aériennes inférieures."Les adolescents sont un peu plus exposés" souligne aussi Jérôme Salomon. Une étude menée mi-mars en Islande sur un groupe cible de 564 enfants de moins de 10 ans, rapporte que 38 d'entre eux (soit 6,7%) se sont révélés positifs au SARS-CoV-2, tandis que 1183 des 8635 personnes âgées de 10 ans ou plus (soit 13,7%) ont obtenu des résultats positifs. Dans les analyses impliquant des participants jusqu'à 20 ans, il a été observé une augmentation progressive avec l'âge du pourcentage de tests positifs. 

Chez les enfants infectés, le délai médian rapporté de détection du SARS-CoV-2 dans les prélèvements naso-pharyngés est de 12 jours après le diagnostic. Il existerait une excrétion prolongée dans les selles, en l'absence de diarrhée, fréquemment retrouvée chez près de 80 % des enfants, jusqu'à 30 jours après le diagnostic et deux semaines après négativation des prélèvements naso-pharyngés, suggérant la possibilité d'une transmission fécale prolongée, sans que les spécialistes sachent précisément si le virus détecté dans les selles par RT-PCR est infectant ou non, et sans qu'il soit aujourd'hui possible d'estimer le poids de la transmission fécale liée à cette excrétion, rapporte Santé publique France le 4 mai.

Existe-t-il un risque de transmission du virus par le lait maternel ?

La transmission du coronavirus par le lait maternel n'est pas prouvée. Le risque de transmission lors de l'allaitement réside dans le contact rapproché et prolongé entre la mère et son enfant. Les mères souhaitant allaiter et ayant des symptômes évocateurs du Covid-19 (toux, fièvre, difficultés à respirer) doivent contacter un médecin. Compte tenu des bénéfices de l'allaitement et du rôle très faible du lait humain dans la transmission des virus respiratoires, une mère infectée peut continuer à allaiter. Cependant, des précautions doivent être prises pour éviter toute contamination de la mère à l'enfant par contact direct : il est nécessaire de porter un masque médical sur le visage quand on allaite, de se laver les mains avant et après la tétée et de nettoyer et désinfecter les surfaces contaminées. 

Eviter d'emmener les bébés dans une collectivité de gens fragiles.

Comment protéger les bébés ?

L'enfant pouvant attraper la maladie sans la développer, il est important de "ne pas emmener les bébés dans une collectivité de gens fragiles, comme les maisons de retraites, et de leur apprendre dès le plus jeune âge à bien se laver les mains fréquemment", rappelle le Dr Pierre Parneix, médecin de santé publique expert sur le Covid-19. Par ailleurs, la vigilance sur le coronavirus peut faire "passer à côté d'autres problèmes de santé. Nous rappelons qu'il est nécessaire de vacciner les nourrissons le plus tôt possible pour ne pas les exposer à d'autres pathologies" rappelle la pédiatre.

Vaccins obligatoires chez l'enfant : calendrier des dates clés

Quels sont les 11 vaccins obligatoires en France ? Quand les faire ? Sont-ils remboursés ? Quels examens faire chez le médecin traitant ou le pédiatre ? Faut-il les maintenir ou les retarder pendant l'épidémie de Covid-19 ? Recommandations et le point sur les calendriers de vaccination en vigueur en 2020.

Le directeur général de la santé, Jérome Salomon a appelé le 24 mars lors de son point d'information générale à "poursuivre la vaccination des nourrissons afin d'éviter la surmortalité avec les autres infections (à pneumocoques par exemple). La vaccination permet de les protéger des formes graves de ces maladies" dans le contexte de l'épidémie de coronavirus. Les enfants, comme les adultes se doivent d'observer toutes les mesures de prudence et d'hygiène recommandées. 

La Société française de néonatalogie recommande : 

• Bien se laver les mains avant de s'occuper du nouveau-né mais aussi après.
• Ne mettez pas à la bouche la tétine de votre enfant.
• Le port de masque est indiqué en présence de symptômes respiratoires.
• L'allaitement est possible.

Quels sont les risques pour mon nouveau-né à la maternité ?

"Les nouveau-nés à la maternité et sortant de la maternité ne présentent pas de risque plus importants qu'avec les autres viroses saisonnières, On sait également que les mamans infectées par le virus n'ont pas donné naissance à des bébés malades en France", indique Fabienne Kochert. Par ailleurs, une petite étude de cas menée sur 9 femmes enceintes atteintes du coronavirus en Chine en janvier 2020 et publiée dans The Lancet a montré qu'il n'y avait pas de transmission du virus à leurs bébés. A la naissance, des échantillons de liquide amniotique, de sang de cordon, d'écouvillon de gorge néonatal et de lait maternel pour 6 patientes ont été testés pour le SRAS-CoV-2, et tous les échantillons ont été négatifs.

Quels sont les risques pour les enfants à la santé fragile ?

Le "caractère bénin de l'infection à Covid-19 chez l'enfant semble également vrai chez l'enfant atteint d'une pathologie chronique, précisent l'association française de pédiatrie ambulatoire (l'AFPA) et le groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) le 27 avril. Il est toutefois possible que la protection particulière apportée à ces enfants par leur famille ait limité leur exposition au Covid-19, faisant ainsi sous-estimer la possibilité de complications induites par le Covid-19 chez ces enfants, soulignent les pédiatres. Par ailleurs, la rareté de certaines conditions pathologiques peut rendre difficile l'identification d'un risque spécifique à ces conditions. Pour ces raisons, les enfants avec certaines maladies chroniques doivent bénéficier de protections renforcées lors du retour en milieu scolaire, notamment les pathologies connues pour être à risque de décompensation sévère à l'occasion d'infections respiratoires virales. Il convient alors de s'assurer auprès du médecin référent des mesures complémentaires éventuelles." La vigilance s'impose chez les enfants qui présentent des facteurs de comorbidité. Ces facteurs les rendent fragiles en cas d'exposition au virus :

• la mucoviscidose, l'asthme de stade 4 et 5, une malformation pulmonaire restrictive, une insuffisance respiratoire chronique ou bronchopathie sévère.
• une cardiopathie congénitale sévère.
• Les enfants en traitement de chimiothérapie ou sous traitement immunosuppresseur et souffrant de néphropathie sont également des cas plus à risque : insuffisance rénale chronique dialysée.
• Une pathologie neuromusculaire. Le polyhandicap.
• L'AFPA souligne qu'un environnement familial et social défavorable, ou la présence à domicile d'une personne fragile sont également des facteurs de comorbidité qui pourront être appréciés par le médecin lors de son diagnostic.

"Mais il n'y a pas d'inquiétude particulière à avoir concernant ces enfants. Ils doivent bénéficier de la même attention que lors d'une épidémie de grippe. Le plus important est de respecter les "mesures barrières" : toujours bien se laver les mains, éviter les lieux fréquentés et les personnes malades qui toussent", rappelle Fabienne Kocher.

Quelles dispositions sont prévues si je dois garder mon enfant à la maison ?

Les enfants en situation de grande vulnérabilité de par leur état clinique ou leurs traitements, ou nécessitant des précautions particulières, pourront ne pas reprendre le chemin de l'école. La rédaction d'un certificat de contre-indication temporaire à la scolarisation, idéalement par le pédiatre spécialiste référent en lien avec le médecin traitant permettrait d'identifier ces cas très exceptionnels. Le retour en collectivité à partir du 11 mai reste à la volonté du parent. L'enfant devra néanmoins suivre ses apprentissages à distance. À partir du 1er mai, la plupart des personnes en arrêt de travail pour garde d'enfants passeront en chômage partiel pour "éviter une réduction de l'indemnisation : sans cette mesure, le niveau d'indemnisation des salariés aurait diminué pour atteindre 66 % du salaire après 30 jours d'arrêt pour les salariés justifiant d'une ancienneté inférieure à 5 ans, par exemple " justifie le ministère du Travail. Le ministère des Solidarités et de la Santé et l'Assurance maladie a simplifié la procédure d'arrêt de travail pour les parents contraints de rester chez eux.

Retour à la crèche : quelles précautions ?

Les crèches devraient rouvrir à partir du 11 mai. L'accueil par groupes de 10 enfants maximum sera possible, avec la possibilité d'accueillir plusieurs groupes de 10 enfants si l'espace le permet et si les conditions sont réunies pour que les groupes ne se croisent pas, a précisé le Premier ministre Edouard Philippe le 28 avril. Les pédiatres de l'AFPA et du GPIP sont favorables au retour des enfants en collectivité "dans le respect des mesures barrières dont l'application doit être adaptée aux différentes tranches d'âges". "Le port d'un masque dans les crèches (...) pour les enfants sans pathologie sous-jacente grave n'est ni nécessaire, ni souhaitable, ni raisonnable" ont-ils indiqué le 27 avril.

Quelles précautions pour le retour à l'école à partir du 11 mai ?

Il y aura une réouverture très progressive des maternelles et de l'école élémentaire à compter du 11 et 12 mai, partout sur le territoire, et sur la base du volontariat. "Tous les enfants et tous les adolescents ne retourneront pas physiquement à l'école. La situation ne sera pas identique dans toutes les écoles de toutes les communes, dans toutes les classes d'un même niveau" annonce le Premier ministre lors de son discours au Sénat du 4 mai. Plus précisément : les Grandes sections de maternelle, les CP et CM2 rentrent à partir du 12 mai sur la base du volontariat, et selon la situation au niveau local (propagation du virus, capacité d'accueil des écoles...). Il est aussi possible que d'autres classes soient concernées ce jour-là. Les plus petits et jusqu'au niveau 5e rentreront à partir du 18 mai et au plus tard. Le reste des collégiens et les lycéens suivront un enseignement à distance en attendant la décision, prise fin mai. Les universités rouvriront en septembre. La reprise de l'école se fera dans des conditions très strictes "pas plus de 15 élèves par classe et il faudra respecter les gestes barrières. Tous les encadrants scolaires devront porter des masques quand ils ne pourront pas respecter les règles de distanciation physique. Nous fournirons des masques pour les collégiens (leur port étant obligatoire au collège) s'ils n'ont pas pu s'en procurer par eux-mêmes", a insisté le Premier ministre. Les connaissances actuelles, arrêtées au 24 avril et compilées dans le dernier bulletin de Santé publique France le 4 mai indique qu'aucun cluster d'importance n'a été documenté en rapport avec des crèches, écoles, collèges, lycées ou universités, à l'exception d'une investigation sérologique française en cours de soumission conduite dans un lycée de l'Oise, dans laquelle un taux de séropositivité de 38 % a été rapporté parmi les lycéens, taux supérieur au taux observé chez les parents des élèves (11 %) ou chez leur frères et sœurs (10 %), suggérant une circulation plus importante au sein du lycée. En dehors de l'investigation systématique de cette cohorte française, les données disponibles sont pour l'instant limitées concernant la participation des établissements scolaires dans la dynamique de la transmission. 

Merci au Dr Fabienne Kochert, pédiatre et présidente de l'Association de formation professionnelle en pédiatrie (AFPA).

Sources : Recommandations de l'Unicef et la Société Française de Pédiatrie.